Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная язва – тяжелое осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в месте язвы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию перитонита.

Чаще всего прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка.

Помимо прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подобные осложнения встречаются при локализации язв в пищеводе, тонком и толстом кишечнике, однако случается это крайне редко.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни. Язвенной болезнью и ее осложнениями страдают люди любого возраста и пола, однако в большей степени ей подвержены мужчины 20–40 лет.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишкиПрободная язва – это образование сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки

Причины и факторы риска

Основной непосредственной причиной перфорации является хроническая язвенная болезнь в запущенном состоянии, не получающая надлежащего лечения. Язвенную болезнь относят к полиэтиологичным заболеваниям, т. е. возникающим под влиянием сразу нескольких причин. Необходимым условием ее развития служит инфицирование Helicobacter pylori, а к способствующим факторам относят:

  • наследственную предрасположенность;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит и др.);
  • систематические нарушения пищевого режима (нерегулярное, несбалансированное питание, злоупотребление пищей, раздражающей слизистую оболочку пищеварительного тракта);
  • снижение иммунитета;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение;
  • чрезмерное физическое и психо-эмоциональное напряжение в течение длительного времени;
  • длительное воздействие ряда медикаментозных препаратов (например, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и т. д.).

Реже прободная язва возникает как осложнение тяжелых острых состояний – химических ожогов пищеварительного тракта, отравлений ядовитыми веществами, инсульта, инфаркта и др.

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

  • перфорация острой язвы;
  • перфорация хронической язвы;
  • перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
  • перфорация при нарушении местного кровообращения;
  • перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

  • пищевода;
  • желудка;
  • двенадцатиперстной кишки;
  • тонкого кишечника;
  • толстого кишечника;
  • сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

По клинической картине:

  • типичная – прободение в брюшную полость;
  • атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Стадии заболевания

В клинической картине заболевания выделяют следующие стадии:

  1. Химический перитонит (абдоминальный шок, первичный шок).
  2. Бактериальный перитонит (серозно-фиброзный перитонит и системная реакция, период мнимого благополучия).
  3. Разлитой гнойный перитонит (тяжелый абдоминальный сепсис).

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы прободной язвы

Прободная язва проявляет себя внезапной острой и сильной, так называемой кинжальной болью в эпигастрии. Боль иррадиирует в левую часть живота, надключичную область, лопатку и левое плечо. Для прободной язвы двенадцатиперстной кишки характерна локализация боли в правом подреберье, затем распространяющейся на весь живот.

При перфорации язвы желудка перитонит развивается быстрее, поскольку дополнительным агрессивным фактором содержимого, излившегося в брюшную полость, выступает желудочный сок. Интенсивная боль заставляет пациента принять вынужденное положение – лежа на боку с поджатыми ногами (поза эмбриона).

Отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), заостряются черты лица. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (этот симптом обычно отсутствует у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у ослабленных пациентов и у страдающих ожирением), мягкая пальпация усугубляет болевые ощущения.

Живот в процессе дыхания не участвует. В брюшной полости обнаруживается свободный газ, что определяется при простукивании (перкуссии) нижнего края реберных дуг.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Прободная язва проявляет себя острой и сильной болью в эпигастрии

В стадию бактериального перитонита процесс переходит примерно через 6 часов от начала болевого приступа. Интенсивность симптомов прободной язвы в этот период уменьшается, однако нарастают признаки интоксикации. Давление снижается еще больше, отмечается тахикардия, может подняться температура тела. Признаки присутствия свободного газа в брюшной полости становятся более явными.

Если не оказана медицинская помощь, примерно через 12 часов после прободения язвы начинается стадия тяжелого абдоминального сепсиса. Общее состояние при этом резко ухудшается, становятся ярко выраженными признаки интоксикации.

У больного наблюдается сильная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, сухость кожных покровов, подъем температуры тела вначале до фебрильных значений, затем ее снижение, пониженное кровяное давление, нарастание тахикардии, увеличение живота, олиго- или анурия.

Пациент становится вялым, апатичным, контакту доступен ограниченно, позже наступает коматозное состояние.

При прободении язвы в головку поджелудочной железы отмечается сильное кишечное кровотечение и рвота кровью. Атипичное прободение язвы в толщу большого или малого сальника сопровождается умеренной болью в животе без четкой локализации, мышечное напряжение при этом выражено не столь резко, как при типичной форме патологии.

  • 8 эффективных народных средств борьбы с язвенной болезнью
  • 7 полезных свойств томатного сока
  • 8 съедобных весенних трав

Диагностика

Диагностика прободной язвы основывается на данных, полученных при объективном осмотре, сборе жалоб и анамнеза, а также в результате инструментально-лабораторного обследования, в которое включаются:

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки УЗИ желудка – один из методов диагностики прободной язвы

Необходима дифференциальная диагностика с прободением опухоли желудка, абдоминальной формой инфаркта миокарда, флегмоной желудка, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровообращения, разрывом аневризмы брюшной аорты, плевритом и пр. Точная дифференциальная диагностика может быть проведена только в первые часы после пенетрации язвы. В последующем клиническая картина заболевания сглаживается, так как преобладающими становятся признаки перитонита.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни.

Лечение прободной язвы

При прободной язве показано экстренное оперативное вмешательство. Консервативное лечение прободной язвы неэффективно и чревато развитием многочисленных осложнений, вплоть до летального исхода.

Консервативная терапия проводится при невозможности немедленного проведения операции и заключается в освобождении кишечника от содержимого, антибактериальной терапии, инфузионной терапии (поддержание жизненно-важных функций организма и профилактика дальнейшего инфицирования).

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки При прободной язве показано экстренное хирургическое вмешательство

В ходе дооперационной подготовки больного проводят эвакуацию содержимого желудка, катетеризацию мочевого пузыря, нормализацию кровяного давления. Тактика хирургического лечения зависит от локализации прободной язвы, формы и стадии заболевания. По показаниям применяются следующие методы оперативного вмешательства:

  • ушивание прободения открытым или лапароскопическим способом;
  • резекция желудка;
  • ваготомия с иссечением прободной язвы и пилоропластикой;
  • пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией;
  • ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременном обращении за медицинской помощью могут развиться тяжелые гнойные осложнения прободной язвы, в том числе генерализованный сепсис. Подобные состояния несут угрозу жизни.

Послеоперационными осложнениями прободной язвы могут стать:

  • бронхопневмония;
  • перитонит;
  • несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в полость брюшины;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • нарушение эвакуаторной функции желудка.

Более других подвержены риску развития послеоперационных осложнений прободной язвы пациенты с иммунодефицитом и лица преклонного возраста.

Прогноз

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения. Рецидивы при этом отмечаются менее чем в 2% случаев.

При проведении хирургического вмешательства через 12 часов от момента дебюта заболевания и позже послеоперационная летальность увеличивается до 20–40%.

Лечение прободной язвы на стадии разлитого перитонита часто является запоздалым и не имеет положительного эффекта.

Профилактика

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Мерой неспецифической профилактики является поддержание на должном уровне защитных сил организма путем рационального питания, отказа от вредных привычек, соблюдения оптимального режима сна и отдыха и т. п.

Видео с YouTube по теме статьи:

Источник: https://www.neboleem.net/probodnaja-jazva.php

Перфорация желудка

Перфорация язвы желудка — осложнение язвенной болезни, при котором образуется сквозное отверстие в стенках данного органа. Вследствие образования отверстий происходит выход содержимого в свободную брюшную полость. Эффективно только операбельное вмешательство.

Чаще всего перфорация желудка наблюдается у мужчин возрастом от 20 до 40 лет. У женщин это заболевания проявляется реже.

Обычно перфорация язвы желудка является следствием прогрессирования воспалительных процессов в области возникшей язвы. Зачастую возникает при остром или хроническом язвенном заболевании, является следствием отсутствия лечения.

Также причиной возникновения этого осложнения являются следующие этиологические факторы:

  • употребление тяжёлой и грубой пищи;
  • переедание;
  • спиртные напитки;
  • частые стрессы и нервные перенапряжения;
  • сильные физические нагрузки;
  • лечение некоторыми медикаментами.

Нередко причиной перфорации желудка может стать полученная травма или ранение. Иногда перфорировать язвы могут при проведении зондирования или рентгеноконтрастного исследования желудка.

В некоторых случаях перфорацию язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки может вызвать бактерия Хеликобактер.

Клиницисты выделяют три формы этого осложнения:

  • перфорация в свободную брюшную полость (является самой распространённой формой);
  • прикрытая перфорация язвы желудка;
  • атипичная перфорация (происходит в очень редких случаях).

Некоторые врачи выделяют три периода проявления прободной язвы:

  • период шока. На этой стадии легче всего диагностировать заболевание и провести срочную операцию;
  • период улучшения. В этот период очень трудно диагностировать заболевание. Обычно, улучшение состояния длится около 6 часов;
  • период развития перитонита. Самая сложная стадия развития недуга, требует срочной операции.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Симптоматика этого осложнения зависит от периода заболевания. Поскольку существует три стадии проявления язвенного осложнения, то клиническая картина у каждой из стадий имеет свои характерные симптомы.

Для шокового периода характерны:

  • сильные, острые и резкие боли;
  • боли отдающие в область спины и лопаток;
  • тошнота и рвота;
  • сильно напряженные мышцы пресса;
  • бледность кожных покровов;
  • обмороки.

Периоду улучшения состояния свойственны такие признаки:

  • снижение сильных и острых болей;
  • улучшение самочувствия;
  • исчезновение бледности лица.

Во время периода перитонита, наблюдаются такие симптомы:

  • резкое ухудшение самочувствия;
  • появление сильных и непрерывных болей;
  • повышается температура тела;
  • лицо и губы приобретают синий цвет;
  • учащается пульс;
  • появляется сухость в ротовой полости и сильная жажда.

Для того чтобы диагностировать перфорацию желудка, нужно срочно обратиться к врачу-гастроэнтерологу. В первую очередь проводится подробный физикальный осмотр с выяснением общего анамнеза.

Что касается лабораторно-инструментальной диагностики, то в стандартную программу входит следующее:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгеноскопия;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • обзорная рентгенография;
  • электрокардиограмма;
  • диагностическая лапароскопия (проводят в случае, когда врачи затрудняются поставить точный диагноз).

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишкиДиагностическая лапароскопия

Если диагноз подтверждён, то требуется срочная госпитализация. Осуществляется подготовка больного для операции. Операбельное вмешательство проводится следующими способами:

  • зашивание отверстия прободной язвы;
  • иссечение язвы желудка;
  • удаление части желудка.

Во время проведения зашивания сквозного отверстия, могут использоваться такие методы:

  • простое зашивание язвы желудка;
  • зашивание с дополнением селективной проксимальной ваготомией.

Первый вид операции обычно проводится больным с наличием разлитого перитонита, молодым пациентам, у которых отсутствует язвенный анамнез, и некоторым пожилым больным.

Второй метод проведения операции используют в случае отсутствия перитонита. Во время такой процедуры больному накладывают двухрядные или однорядные швы. Для наложения внутренних швов используются нити, которые сами рассасываются.

Также после операции могут проводиться различные процедуры для профилактики бактерии Хеликобактер, если таковая стала причиной осложнения заболевания.

Немаловажным после операционного вмешательства является правильное питание. Диета в таких случаях является очень строгой, поскольку подобное заболевание имеет очень сложный характер, и нарушение рациона может приводить к осложнениям. Рацион, разрешённые и запрещённые продукты назначает только лечащий врач.

Зачастую после оперативного вмешательства, диеты нужно придерживаться на протяжении нескольких месяцев.

Через несколько дней после операции, больному разрешается принимать в пищу:

  • кисель;
  • некрепкий чай;
  • минеральную воду без газа.

По истечении десяти дней после проведения операции рацион больного можно разнообразить такими продуктами:

  • варёная морковь;
  • картофельное пюре;
  • варёная тыква.

В ходе диетического питания при данном недуге рекомендуется употреблять только варёную или приготовленную на пару пищу. Также можно делать различные пюре.

Строго запрещается употреблять:

  • блюда, приготовленные из субпродуктов;
  • кетчуп, майонез, разные соусы и приправы;
  • грибы;
  • сдобу;
  • жаренную, копчёную, жирную и острую пищу;
  • сильносолёную еду.

Также следует ограничить суточное потребление жидкости и углеводов.

При игнорировании своевременного лечения язвы желудка, возможно её прободение, которое приводит к различным серьёзным осложнениям. Во время образования отверстий происходит выход содержимого в свободную брюшную полость, что пагубно влияет на организм человека. Также при перфорации желудка часто может повышаться давление, температура и появляться рвота.

Среди возможных осложнений следует выделить следующее:

  • диффузный перитонит;
  • послеоперационная пневмония.

Помимо вышеперечисленных осложнений, перфорация желудка и двенадцатипёрстной кишки может заканчиваться летальным исходом.

Чтобы предотвратить появление язвенных патологий, следует соблюдать правильное и здоровое питание. Также не следует забывать о своевременном лечении всех заболеваний и регулярном обследовании у медицинских специалистов.

Источник: https://OkGastro.ru/zheludok/267-perforatsiya

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Среди острых заболеваний брюшной полости перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет около 1,5%. Частота этого осложнения у язвенных больных но статистическим данным различных авторов колеблется в пределах 5—15%. По данным М. Г.

Шрайбера (1961), оно чаще возникает в молодом возрасте — между 20 и 40 годами (67,6%) и у мужчин возникает в 7— 8 раз чаще, чем у женщин. Известны случаи перфорации язвы у детей до 10 лет, а также у стариков старше 80 лет.

Так же как и обострение язвенной болезни, отмечается увеличение числа перфораций весной и осенью.

Сопутствующими перфорации моментами являются: прием алкоголя, переполнение желудка едой, чрезмерное физическое напряжение, травма, а также отрицательные эмоции.

Патогенез. Перфорация возникает при уменьшении питания тканей краев и дна язвы, которое развивается при различных нарушениях проходимости артериальных сосудов (склероз, тромбоз, облитерация). В результате возникают некроз этого участка и перфорация.

Такое объяснение косвенно доказывается тем, что при перфорации отсутствует кровотечение в зоне дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, а сочетание перфорации с кровотечением встречается крайне редко (1%).

В отдельных случаях острая и внезапная перфорация возникает без предшествующих признаков, как «гром среди ясного неба», и тогда, надо думать, в ее основе лежит острый нейро-дистрофический фактор.

В большинстве случаев перфорации предшествует некоторый период болевого обострения язвенной болезни, и тогда, вероятно, в основе распада стенок — дна язвы лежит усиление патологических изменений в стенках мелких артерий, тромбоз и ишемический периартериальный неврит.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки встречается в 3 вариантах: 1) перфорация в свободную брюшную полость — 87%, 2) прикрытая перфорация — 19% и 3) перфорация в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника — 14%.

Перфорация в свободную брюшную полость влечет за собою быстрое развитие разлитого гнойного перитонита.

Экссудат распространяется по правому латеральному каналу брюшины и вызывает развитие сначала перитонизма, а затем и перитонита, в первую очередь под печенью, в правой подвздошной области и в малом тазу.

Вследствие этого нередко возникают диагностические ошибки в виде предположения об аппендиците, сальпингоофорите и т. п. Кроме того, возможно устремление экссудата и в левое поддиафрагмальное пространство с френикус-симптомом, болезненным нарушением дыхания слева и болью в левом надплечье.

Перфорация в забрюшинное пространство вызывает развитие забрюшинного гнойника, флегмоны, истинного поддиафрагмального забрюшинного абсцесса, паракольной флегмоны, сепсиса. Картина такого осложнения характеризуется больше общесептическими, нежели перитонеальными, явлениями.

Патологическая анатомия. Перфорация возникает в глубоких свежих и в старых, часто каллезных, язвах. Несомненную роль играет локализация язвы. Наиболее часто подвергаются перфорации язвы на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Излюбленными местами локализации перфорации оказываются передняя поверхность начальной части двенадцатиперстной кишки, привратника, места перехода привратника в двенадцатиперстную кишку, несколько реже — зона угла малой кривизны ниже a. gastricae sin., затем чуть выше a. gastricae sin.

; много реже перфорация происходит в язве субкардиального отдела малой кривизны желудка.

Глубокопроникающие язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки чаще заканчиваются своеобразной перфорацией: они постепенно проникают (пенетрируют) в один из прилежащих соседних органов — малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечную ободочную кишку или ее брыжейку. Благодаря этому не возникает ни свободной, ни прикрытой перфорации и не развивается перитонит.

Размеры свободного отверстия варьируют от 1 до 5 мм в диаметре. Края его утолщены, мозолисты, инфильтрированы, хрупки и ломки. Это особенно важно при операции; если проводить через эти края швы, то нити швов прорезываются, а отверстие становится крупнее.

Прикрытая перфорация сначала сопровождается явлениями острейшего раздражения брюшины в эпигастрии, затем вскоре явления перитонита становятся более ограниченными, чаще в зоне чуть правее и выше пупка, а затем затихают.

Лихорадочное состояние и токсические изменения в крови остаются. Позднее, вследствие рубцово-спаечных изменений вокруг органов подпеченочного пространства и рассасывания экссудата картина стихает.

Возможен другой исход прикрытой перфорации: нагноение инфильтрата и внезапный его прорыв с возникновением как бы вторичного, разлитого гнойного перитонита или образование надпеченочно-поддиафрагмального и левоподдиафрагмального абсцессов, наконец пиле- и тромбофлебита, внутрипеченочных гнойников, сепсиса. Исход во многом будет зависеть от реактивности организма больного и своевременности оперативного вмешательства.

Клиническая картина перфорации обычно развивается остро, но в 20% случаев имеет место ее как бы подострое возникновение, когда за 2—3—4 дня у больного появляется обострение болей в эпигастрии, но еще без симптомов раздражения брюшины.

Затем, все же внезапно, наступает и момент сильных острых местных болей с общей реакцией организма. После этого картина острой перфорации расцветает в полном объеме.

Иногда, особенно у старых или очень ослабленных и истощенных больных, вся картина перфорации протекает вяло, замаскированно, стерто.

В подготовительном к перфорации периоде (его можно назвать продромальным) имеют место усиление болей, субфебрильная температура, запор, тошнота, беспричинная рвота, возможен и озноб.

Для типичной картины острой перфорации в свободную брюшную полость характерны 3 основных симптома: 1) резкая, как бы «кинжальная» боль в подложечной области (95%); 2) доскообразное напряжение мышц, главным образом прямых, в эпигастрии (92%) и 3) наличие в анамнезе гастродуоденальной язвенной болезни (80%).

Однако у 20% больных перфорация является первым проявлением язвенной болезни. Это чаще относится или к очень молодым, или, наоборот, к людям весьма преклонного возраста.

Боли при перфорации очень сильные и могут доводить больного до состояния выраженного коллапса: холодный, липкий пот на лбу, страдальческое лицо с блуждающим взором, землистый оттенок кожи лица, холодные конечности (даже акроцианоз), поверхностное дыхание, жажда и сухой язык. Пульс вначале замедлен и даже жестковат («вагусный» пульс), но через час-другой появляется тахикардия.

Артериальное давление понижается уже в первые часы и в дальнейшем снижается еще больше. Рвота при возникшей острой перфорации встречается сравнительно редко, и, таким образом, если у больного с подозрением на перфорацию она продолжается, то это с значительной долей вероятности говорит против наличия перфорации и в пользу какого-то другого острого внутрибрюшного заболевания.

Объективное исследование живота выявляет резчайшую паль-паторную и перкуторную болезненность в эпигастрии; положительный симптом Щеткина — Блюмберга, сначала тоже локализованный преимущественно в эпигастрии, но по истечении нескольких часов распространяющийся к пупку и ниже его, главным образом вправо, а то и по всему животу.

Упомянутое выше доскообразное мышечное напряжение в эпи- и мезогастрии постепенно уменьшается, но перитонеальные явления сохраняются вместе с нарастающим метеоризмом.

В первые часы может наблюдаться отхождение стула и газов, но затем метеоризм нарастает и наблюдается задержка стула, газов и даже мочи. Больной старается сохранять покой и лежит на спине или правом боку с согнутыми и приведенными к животу бедрами.

Только в отдельных случаях, как исключение, он может метаться в постели и принимать причудливые позы (например, колено-локтевую и т. д.).

При перкуссии грудной клетки и живота отмечается исчезновение печеночной тупости и замена ее пред- и надпеченочным тимпанитом.

Одновременно отмечается перемещение симптома Щеткина — Блюмберга в правую подвздошную область и появление в ней притупления благодаря скоплению изливающейся из желудка жидкости, спускающейся по правому латеральному каналу.

Этот симптом Де-Кервена очень характерен для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Довольно часто, но далеко не всегда бывает иррадиация болей в правое, левое или оба надплечья по принципу френикус-симптома. То же можно сказать и о кожной гиперестезии в зонах Захарьина — Геда (D10—L1) справа. Ректальное исследование может обнаружить болезненность в тазовом углублении брюшины.

Течение и прогноз. На протяжении нескольких часов клиническая картина острой перфорации язвы в свободную брюшную полость отчетливо меняется. Если в течение первых 5—6 часов наблюдались жестокие боли и тяжелые общие рефлекторные гемодинамические расстройства, называемые многими «шоком», то позднее интенсивность болей стихает.

Наступает некоторая компенсация первоначальных гемодинамических расстройств, уменьшается (но не исчезает полностью) напряжение мышц брюшной стенки. Болезнь вступает в период «мнимого улучшения», которое длится 3—5 часов, а затем неуклонно развиваются и нарастают явления перитонита.

Лишь у очень ослабленных больных или у лиц в глубокой старости период «мнимого улучшения» может затянуться иной раз на более продолжительное время, даже более суток, а весьма распространенный перитонит будет сопровождаться очень вялыми проявлениями.

Однако по мере прогрессирования перитонита общее состояние всех больных резко изменяется к худшему; возникает непропорционально температуре тахикардия, аритмия, падает наполнение пульса и артериальное давление.

Вновь, и еще резче, заостряются черты лица, кожные покровы приобретают землистый оттенок, язык становится сухим и шероховатым, становится неукротимой рвота массами кофейного цвета, выявляется паралитическое резкое вздутие живота, а в отлогих отделах живота при перкуссии определяется перемещающееся притупление.

Клиническое течение перфорации зависит не только от ее характера (прободение в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация, прободение в забрюшинную клетчатку), но в большей степени и от возраста больного, реактивности его организма и отягчающих заболеваний.

Это особенно касается прикрытых и забрюшинных перфораций.

Перфорации в свободную брюшную полость при любых условиях (без срочного оперативного вмешательства) заканчиваются в течение 70—80 часов от момента их возникновения смертью вследствие разлитого гнойного перитонита.

Клиническая картина прикрытой перфорации не столь типична. Острое начало может сравнительно быстро потерять свою остроту и смениться периодом не «мнимого», а, пожалуй, действительного затишья с тем, что позднее постепенно вместо прогрессирующего перитонита разовьется или подпеченочный инфильтрат, или поддиафрагмальный абсцесс.

Исход в нагноение потребует со временем вскрытия гнойника, хотя описаны и самопроизвольные прорывы его в кишку или через брюшную стенку, в частности через пупок, наружу.

Если язва перфорирует в забрюшинное пространство, то клиническая картина мало похожа на обычную, а более напоминает развитие острого паранефрита, паракольной флегмоны с быстро нарастающим септическим состоянием больного.

Во всех вариантах перфорации для ее распознавания исключительно ценное подспорье дает обычный клинический анализ периферической крови.

В ней быстро и резко нарастает лейкоцитоз: 20 000— 30 000 являются совсем нередкими цифрами, и, что особенно важно, даже при подавленном нарастании числа лейкоцитов в их формуле быстро нарастает резкий токсический сдвиг.

Изменения в моче мало характерны; в период перитонита в ней появляется белок, возможна микрогематурия.

Диагноз перфорации язвы подтверждается и путем рентгеновского исследования, при котором вследствие поступления газа из желудка под диафрагму между ней и печенью возникает просветленная серповидная полоска.

Обнаружение газа характерно и для прикрытой перфорации, а в случаях прободения в забрюшинное пространство под диафрагмой его не бывает, но описано обнаружение ретропневмоперитонеума с контурировкой одной или обеих почек или выявление пневмомедиастинума.

В этих случаях иногда в области поясницы или шеи может появиться при очень осторожной пальпации ощущение газовой крепитации. Обычный для перфорации свободный пневмоперитонеум наблюдается примерно в 75%.

Лечение больных, у которых возникла перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, должно быть только оперативным и немедленным.

Срочная лапаротомия является единственным успешным мероприятием, наряду с которым должна проводиться вся стимулирующая гемодинамику и защитные силы организма терапия, включая переливание крови.

Наилучшим методом обезболивания является для этой операции интратрахеальный эфирный наркоз с дачей кислорода и применением миорелаксантов, антигистаминных и ганглиолитических препаратов.

Основной операцией является резекция желудка, а зашивание прободения язвы применяется лишь у больных преклонного возраста или при наличии других заболеваний, или когда давность перфорации превысила 8—10 часов и уже имеется разлитой перитонит.

От резекции разумно воздержаться, если почему-либо оказались неподходящими условия в данном лечебном учреждении или когда опытность хирурга недостаточна для производства резекции желудка в ургентных условиях. Зашивание прободения язвы обычно в последующем требует повторной операции для унесения язвы и избавления больного от угрозы ее озлокачествления. Резекция, выполненная в пределах до 8 часов от начала перфорации (т. е. еще вне разлитого перитонита) у больных, ничем добавочно не отягощенных, переносится хорошо, и непосредственная смертельность после нее не превышает 2%.

Источник: http://www.medical-enc.ru/pishevarenie/perforacia-yazvy-zheludka.shtml

Медицина. Сестринское дело

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Определение:

Перфоративная язва характеризуется образованием сквозного дефекта в области язвы, соединяющий полость желудка или кишки со свободной брюшной полостью.

2. Распространенность патологии:

  • А) Перфоративная язва занимает 3 место по частоте среди острых хирургических заболеваний после острого аппендицита и ущемленной грыжи.
  • Б) Частота возникновения перфоративной язвы — 1,5-3 случая на 10000 населения.
  • В) Преобладающий возраст больных — от 20 до 60 лет.

3. Причины развития перфоративной язвы:

  1. А) Причины, способствующие развитию перфорации:
  2. —               обострение язвенной болезни;
  3. —               местный аутоиммунный процесс.
  4. Б) Причины, приводящие к развитию перфорации:
  5. —               нарушение кровообращения в области язвы
  6. —               деструкция и некроз стенки органа.

4. Механизм развития перфоративной язвы:

  • А) Обострение активности язвенного процесса в желудке или в ДПК.
  • Б) деструкция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.
  • В) Образование сквозного дефекта в стенке желудка или ДПК.

5. Клинические проявления перфоративной язвы:

  1. А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):
  2. —               внезапно возникающий резкий («кинжальный») боль в верхнем отделе живота;
  3. —               язвенный анамнез или характерные «желудочные» жалобы;
  4. —               дошкоподибне напряжение мышц передней брюшной стенки.

  5. Б) Второстепенные симптомы перфоративной язвы:
  6. —               общесоматические нарушения (затрудненное дыхание, брадикардия с переходом в тахикардию, снижение артериального давления);
  7. —               функциональные нарушения (одноразовое рвота, жажда, сухость во рту, общая слабость, задержка дефекации);
  8. —               объективные проявления (вынужденное положение в постели — лежа на спине с подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, положительные патогномоничные симптомы).
  9. В) Анамнез заболевания:
  10. —               наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных;
  11. —               «Немые» язвы — у 10-15% больных;
  12. —               наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).
  13. Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:
  14. —               стадия шока (до 6:00 с начала перфорации);
  15. —               стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);
  16. —               стадия перитонита (свыше 12:00 с начала перфорации).
  17. а) Клинические проявления в стадии шока:
  18. • Жалобы больного:
  19. —               внезапно возникающий резкая боль в животе, сравним с «ударом кинжала»;
  20. —               боль носит постоянный характер;
  21. —               локализуется сначала в эпигастрии, затем распространяется по всему животу;
  22. —               чаще боль распространяется по правому боковому каналу брюшной полости;
  23. —               боль может иррадиировать в правое или левое плечо, лопатку;
  24. • Объективные проявления (при осмотре):
  25. —               состояние тяжелое;
  26. —               вынужденное положение больного — лежа на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, резкое усиление боли при движениях;
  27. —               страдальческий выражение лица;
  28. —               бледность кожных покровов;
  29. —               холодный пот на лице, холодные конечности;
  30. —               дыхание частое, поверхностное, невозможность глубокого вдоха;
  31. —               живот втянут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания;
  32. —               Чугуева симптом — оказывается поперечная складка кожи на уровне пупка.
  33. • Физикальные данные:
  34. —               при пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки — «дошкоподибний живот» (у пожилых может отсутствовать резкая болезненность);
  35. —               при перкуссии:

Читайте так же про:  Острый панкреатит

  • —               Спижарного симптом — исчезновение печеночной тупости при перкуссии;
  • —               Де Кервена симптом — притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;
  • —               при аускультации: усиление перистальтических шумов.
  • • Положительные перитонеальные симптомы:
  • —               Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия;
  • —               Воскресенского симптом (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.
  • б) Стадия мнимого благополучия:
  • —               улучшение объективного состояния;
  • —               нормализация артериального давления;
  • —               отсутствие резкой боли и появление постоянного тупой боли в животе;
  • —               исчезновения одышки и болезненности при дыхательных движениях;
  • —               умеренное вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки;
  • —               слабые положительные симптомы раздражения брюшины;
  • —               уменьшение звучности перистальтических шумов;
  • —               притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.
  • в) Стадия перитонита:
  • —               ухудшение общего состояния вследствие распространенности перитонита, выразительности интоксикации (токсическая или терминальная стадия перитонита);
  • —               интенсивный разлитая боль по всему животу, частая рвота, срыгивание желудочным содержимым, резкая слабость;
  • —               снижение артериального давления, тахикардия, аритмия, одышка;
  • —               живот вздут, напряжен, болезненный на всем протяжении;
  • —               отсутствие перистальтики, невидходження газов, задержка дефекации;
  • —               черты лица заострены, бледность кожи;
  • —               положительные симптомы раздражения брюшины по всей брюшной стенке.

6. Факторы, влияющие на клинику перфоративной язвы:

  1. —               стадия клинического процесса (шок, мнимое благополучие, перитонит);
  2. —               особенности течения или локализации перфорации (прикрытая перфорация, атипичная перфорация);
  3. —               состояние защитных сил организма;
  4. —               сообщения перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, стеноз).
  5. А) Прикрытая перфорация язвы встречается у 5-8% больных и характеризуется:
  6. —               перфоративные отверстием небольших размеров;
  7. —               небольшим количеством содержания в желудке в момент перфорации;
  8. —               спаечный процесс в зоне перфорации;
  9. общая характеристика клинических проявлений прикрытой перфорации:
  10. —               менее выраженный синдром боли;
  11. —               более быстро улучшается общее состояние больного;
  12. —               напряжение мышц передней брюшной стенки носит локальный характер.
  13. Б) Клинические проявления перфорации у пожилых пациентов:
  14. —               зависят от снижения защитных сил организма;
  15. —               слабости мышц передней брюшной стенки;
  16. —               изменения процессов деятельности головного мозга;
  17. общая характеристика клинических проявлений перфоративной язвы у пожилых па циента:
  18. —               заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции;
  19. —               боль при пальпации и напряжение мышц менее выражены;
  20. —               быстро растут явления перитонита.

7. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных

Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.

Для подтверждения или уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, лабораторные исследования для уточнения степени тяжести перитонита.

8. Диагностика перфоративной язвы:

А) инструментальной диагностика:

а)               обзорная рентгенография брюшной полости (рис. 3.4.2);

б) при отсутствии свободного газа в брюшной полости и наличии клинических данных перфоративной язвы — воздушная гастрография (проба Неймарка):

Читайте так же про:  Острый аппендицит

  • — При положении больного на левом боку в его желудок вводят зонд;
  • —               через зонд в желудок вводят шприцем Жане 500 мл воздуха;
  • —               после введения воздуха больному делают эт торно обзорную рентгенограмму брюшной пуст жаркого (при навности газа под куполом диафрагмы подтверждают перфорацию);
  • в)               фиброгастродуоденоскопия (обеспечивает визуал цию язвы и является разновидностью пробы Неймарка);
  • г)               лапароскопия.
  • Б) Лабораторные данные:
  • а) в начальной стадии характерных изменений нет;
  • б) при развитии перитонита — воспалительные изменения в крови.
  • 9. Дифференциальная диагностика:
  • А) С неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:
  • —               перфорация тонкой и толстой кишок;
  • —               острый холецистит;
  • —               острый панкреатит;
  • —               острый аппендицит;
  • —               острая непроходимость кишечника;
  • —               тромбоз сосудов брыжейки;
  • —               аневризма брюшного отдела аорты.
  • Б) С хроническими заболеваниями органов брюшной полости:
  • —               язвенная болезнь ДПК, осложненная пенетрацией.
  • В) С терапевтическими заболеваниями:
  • —               инфаркт миокарда;
  • —               базальная пневмония;
  • —               плеврит.
  • Г) С неотложными урологическими заболеваниями:
  • —               почечная колика.

10. Лечебная тактика при перфоративной язве:

  1. А) Хирургическое лечение по абсолютным показаниям .

  2. Б) Выбор метода операции при перфоративной язве:
  3. а) при выполнении операции в стадиях шока и мнимого благополучия выполняются радикальные операции, направленные на ликвидацию патологического процесса и лечения больного:
  4. —               при локализации язвы в желудке — резекция желудка;
  5. —               при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке — ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой или ваготомия с экономной резекцией желудка;
  6. б) при выполнении операции в стадии перитонита выполняют симптоматическую операцию, направленную на сохранение жизни больного:
  7. —               ушивание перфоративной отверстия;
  8. —               тампонада перфоративный отверстия прядью большого сальника по Оппелем-Поликарповым.
  9. В) Лечение после операции:
  10. а)               купирования явлений перитонита;
  11. б) инфузионная терапия;
  12. в) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника;
  13. г)               профилактика осложнений со стороны других органов и систем;
  14. д) при операции в объеме ушивание язвы — назначается комплексная противоязвенная терапия с первого дня после операции.

11. Клинико-статистическая классификация язвенной болезни, осложненной перфорацией

  • К25 Язва желудка
  • Макет клинического диагноза:               {I х } язва {L х желудка}, {K х } {осложнена В х }
  • Эндоскопические проявления заболевания:
  • I 1 — Активная
  • I 2 — Что рубцуется
  • I 3 — Зарубцьована
  • Локализация язвы:
  • L 1 — кардиальный отдел
  • L 2 — субкардиального отдел
  • L 3 — малая кривизна
  • L 4 — большая кривизна
  • L 5 — пилорический отдел
  • Наличие инвазии Нelicobacter pylori:
  • В 1 — ассоциированная с НР
  • В 2 — неассоциированных с Нр
  • Осложнения:
  • В 1 — острое кровотечение {I х }
  • В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  • В 3 — перфорация { в стадии F х }
  • Клинические периоды течения перфоративной язвы:
  • F 1 — стадия шока (до 6:00 с момента перфорации)
  • F 2 — стадия мнимого благополучия (6-12 часов с момента перфорации)
  • F 3 — стадия перитонита (более 12:00 с момента перфорации)
  • В 4 — перфорация и кровотечение
  • O 5 — пенетрация {в L х }
  • O 6 — {I х } стеноз

К25.3 Острая (симптоматическая) язва желудка

  1. Макет клинического диагноза:               Острая язва {L х желудка}, {F х } {на фоне E х }, {осложнена В х }
  2. Расположение:
  3. L 1 — кардиальный отдел
  4. L 2 — субкардиального отдел
  5. L 3 — малая кривизна
  6. L 4 — большая кривизна
  7. L 5 — пилорический отдел
  8. Фаза процесса:
  9. F 1 — активная
  10. F 2 — что рубцуется
  11. Причина:
  12. E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)
  13. E 2 — инфаркт миокарда
  14. E 3 — сепсис
  15. E 4 — тяжелая травма
  16. E 5 — перенесенные операции
  17. E 6 — прием медикаментов
  18. E 7 — поражения ЦНС
  19. E 8 — гипоксическое состояние
  20. Осложнения:
  21. В 1 — острое кровотечение {I х }
  22. В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  23. O 3 — перфорация { в стадии F х } (см. «Язва желудка»)
  24. В 4 — перфорация и кровотечение

К26 Язва двенадцатиперстной кишки

  • Макет клинического диагноза: {I х } язва {L х } {К х }, {осложнена O х }
  • Эндоскопическая диагностика:
  • I 1 — Активная
  • I 2 — Что рубцуется
  • I 3 — Зарубцьована
  • Расположение:
  • L 1 — луковица двенадцатиперстной кишки
  • L 2 — зацибулинний отдел двенадцатиперстной кишки
  • Наличие инвазии Нelicobacter pylori:
  • В 1 — ассоциированная с НР
  • В 2 — неассоциированных с Нр
  • Осложнения:
  • В 1 — острое кровотечение {I х }
  • В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  • O 3 — перфорация {в стадии F х } (см. «Язва желудка»)
  • O 4 — перфорация и кровотечение
  • O 5 — пенетрация {в L х }
  • O 6 — {I х } стеноз

К26.3 Острая (симптоматическая) язва двенадцатиперстной кишки

  1. Макет клинического диагноза:               Острая язва {L х } двенадцатиперстной кишки, {F х } {на фоне E х }, {осложнена O х }
  2. Расположение:
  3. L 1 — луковица
  4. L 2 — зацибулинний отдел.

  5. Фаза процесса:
  6. F 1 — активная
  7. F 2 — рубцующемся
  8. Этиология
  9. E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)
  10. E 2 — инфаркт миокарда
  11. E 3 — сепсис
  12. E 4 — тяжелая травма
  13. E 5 — перенесенные операции
  14. E 6 — прием медикаментов
  15. E 7 — поражения ЦНС
  16. E 8 — гипоксическое состояние
  17. Осложнения:
  18. В 1 — острая кровопотеря {I х }
  19. В 2 — кровопотеря {Т х степени }
  20. O 3 — перфорация { в стадии F х } (см. «Язва желудка»)
  21. В 4 — перфорация и кровотечение

12. Примеры формулировки диагноза:

  • А) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии шока.
  • Б) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии перитонита.
  • В) Острая (симптоматическая) язва луковицы ДПК, на фоне инфаркта миокарда, осложненная перфорацией, в стадии шока.

13. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных (зависит от метода перенесенной операции, наличия послеоперационных осложнений и степени компенсации сопутствующей патологии) :

  1. А)               При неосложненном послеоперационном периоде швы снимают на 9-10 день после операции.
  2. Б)               Амбулаторное лечение после операции — 6-8 недель.
  3. В)               После ушивание язвы, в послеоперационном периоде должна проводиться комплексная противоязвенная терапия с применением блокаторов протонной помпы и, при наличии хеликобактерной инфекции, деконтаминация желудка с динамическим эндоскопическим контролем.
  4. Г)               При профессиональной деятельности, связанной с тяжелым физическим трудом, через ВКК ограничивают физические нагрузки до 4-6 месяцев.
  5. Д) Больные, перенесшие операцию по поводу перфоративной язвы, подлежат диспансерному наблюдению в течение года хирургом и терапевтом с последующим наблюдением терапевтом или врачом общей практики при отсутствии неудовлетворительных хирургических последствий операции.
  6. Е) При возникновении рецидива язвы, других послерезекционных или писляваготомичних нарушений, вентральных грыж или клиники непроходимости кишок решается вопрос о целесообразности их хирургической коррекции.

Источник: https://sestrinskij-process24.ru/perforatsiya-yazvy-zheludka-dvenadtsatiperstnoj-kishki-lechenie-prichiny-simptomy/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *